Es también actividad física, pero además, es una actividad planeada, estructurada y repetitiva






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fecha de publicación19.08.2016
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Rehabilitación cardiaca y generalidades de la deformidad vertebral

El plan estratégico nacional para el manejo de enfermedades no transmisibles (Diabetes, HTA, dislipedemia y obesidad) para el 2021, obliga a todo médico general a saber de promoción de la salud, a prevenir, manejar y rehabilitar la enfermedad, entre otras cosas sabiendo recomendar actividad física y manejar el tema del ejercicio físico. De hecho, la CCSS ha dado la indicación de que todos los primeros viernes de cada mes, todos los centros de salud del país deben tener actividades informativas y educativas, tanto para los trabajadores como para la población en general, y ha establecido diferentes fechas para reforzar estos puntos:



  • 17 de mayo: Día contra la HTA

  • 31 de mayo: Día del mundial sin tabaco

  • 27 de setiembre: Día mundial del corazón

  • 14 de noviembre: Día mundial contra la diabetes



Dentro del abordaje integral de las enfermedades cardiovasculares, además de la promoción y prevención, el médico debe saber aprovechar los recursos comunales e involucrar a líderes de la comunidad para mejorar las condiciones de la salud de las personas, tomando en cuenta que comunidades no solo está definida por área geográfica, sino también por afinidad como comunidades de padres de niños con PCI, comunidades de pacientes cardiópatas, etc.

Lo primero que se debe saber, es la diferencia entre actividad física y ejercicio físico. La actividad física es algo que todo médico general debe saber recomendar, mientras que el ejercicio físico se debe prescribir por un especialista en fisiatría o médicos con una maestría especial en eso.

También se debe entender el término sedentario para recomendar adecuadamente la actividad física. El término sedentario viene del latín sedentarĭus, que proviene de sedēre, o sea, estar sentado. Actualmente se entiende como un oficio o modo de vida donde hay poco movimiento, entonces, aunque uno no sea sedentario en sus ratos libres, puede que en su trabajo sí y esto es importante tenerlo claro para las recomendaciones de actividad física que como médicos debemos realizar.

Existe el pensamiento que el sedentarismo se da en personas que no realizan ejercicio, pero no realizar ejercicio no necesariamente está vinculado al sedentarismo. Lo que sí es correcto es la asociación con la falta de actividad física, no con la falta de ejercicio.

Por lo anterior, primero hay tres conceptos que como médicos debemos conocer:

  1. Actividad física: todo movimiento corporal que va a producir una contracción muscular y que incrementa el gasto energético basal.

  2. Ejercicio físico: es también actividad física, pero además, es una actividad planeada, estructurada y repetitiva con el propósito de mejorar y mantener uno o más de los componentes de la aptitud física. Tiene componentes como frecuencia, intensidad, duración, tipo de ejercicio y un principio de condición, por eso se receta con el mismo cuidado que se receta cualquier medicamento, mientras que la actividad física se solo se recomienda. A nadie se le ocurría recetar insulina sin estar preparado para saber hacerlo, lo mismo debe ser con la prescripción del ejercicio. Cualquier tipo de población puede hacer tanto actividad como ejercicio físico, pero si son pacientes con lesión medular por ejemplo, o poblaciones especiales, es cuando más se necesita de alguien que sepa prescribir el ejercicio físico.

  3. Deporte: El deporte es una actividad física que va a hacer que haya ejercicio físico planificado donde se trabaja la técnica y la táctica dependiendo del tipo de deporte. Es de carácter competitivo y debe estar institucionalizado y reglamentado.

Conociendo estos términos y sabiendo entonces que el sedentarismo está asociado con la actividad física y no necesariamente al ejercicio físico, podemos ver los efectos del sedentarismo. Por ejemplo, un efecto negativo del sedentarismo: una persona que aunque realiza diariamente una hora de ejercicio físico por las mañanas, pasa el resto del día sentado sin levantarse; estos disminuye hasta en un 20% el beneficio del ejercicio físico de la mañana. Por eso, debemos tener clara la relación del sedentarismo con la actividad física aunque se realice ejercicio físico por ejemplo, y saber transmitir el concepto a los pacientes. Se sabe que personas que pasan largos periodos de tiempo sentados tienen riesgo incrementado de mortalidad por cualquier causa y de morbilidad de enfermedades crónicas no transmisibles, e incluso enfermedades mitóticas como el cáncer, donde estudios relacionan claramente el cáncer de mama, próstata y colon con el sedentarismo.

Lo que debemos recomendar, como mínimo, es realizar pausas activas de intensidad baja al menos por 2 minutos en cada hora, como por ejemplo levantarse, moverse y caminar, y combinarlo con actividades normales como subir escaleras en lugar de tomar el ascensor, bajarse del bus una parada antes, etc. Lo ideal sería también incluir al menos 2.5 horas de ejercicio físico de moderada intensidad por semana, ya como algo prescrito; sin embargo, como mínimo se puede recomendar que la persona camine 30 minutos diarios como actividad física al ritmo que la persona pueda para mantenerse en movimiento. Con solo los 2 minutos de pausas activas cada hora, se ha demostrado que se reduce la mortalidad por enfermedades crónicas no transmisibles hasta en un 33%.

Cuando ya hablamos de prescribir ejercicio físico, se debe tener en cuenta el riesgo de hacer un evento. Saber diferenciar cuándo hay alto, moderado o bajo riesgo al realizar ejercicio físico además, es pregunta de examen.

Si un paciente tiene enfermedad cardiovascular, pulmonar o metabólica conocida (IM, AVC, asma, enfisema, DM, hipertenso de larga data, tiroides), automáticamente es un paciente de alto riesgo y no se le puede decir que puede realizar ejercicio de cualquier tipo, hacer esto es mala praxis médica. Este tipo de pacientes requieren primero una prueba de esfuerzo para decir si puede o no realizar ejercicio.

Si el paciente no tiene enfermedad conocida, pero tiene signos o síntomas de enfermedad cardiovascular, pulmonar y/o metabólica (dolor, opresión o malestar precordial, fatiga, disnea o palpitaciones), también es un paciente de alto riesgo y de igual manera requiere de una prueba de esfuerzo.


Prueba de esfuerzo

Si no tiene ni enfermedad conocida, ni signos ni síntomas, pero tiene más de dos factores de riesgo como edad (hombres de más de 50-55 años y mujeres postmenopáusicas -60/65 años-), AHF, obesidad, dislipidemia, fumado, sedentarismo, HTA o Pre-DM, es un paciente de riesgo moderado y requiere también como en los pacientes de alto riesgo de una prueba de esfuerzo y de un especialista que le recete el ejercicio dependiendo también del factor de riesgo que presente el paciente. Un pre-DM, o un dislipidémico que nunca ha hecho ejercicio no puede realizar ejercicio sin cumplir principios básicos como el de progresión, es decir, empezar con menos cargas y tiempos de ejercicio adecuados.

Si tiene dos o menos factores de riesgo, se cataloga como un paciente de bajo riesgo y puede realizar cualquier tipo de ejercicio.

Todos, ya sean de alto, moderado o bajo riesgo pueden, deben y uno tiene que recomendarles realizar actividad física diaria.

Por otro lado, el ejercicio realizado también se divide en de baja, moderada o alta intensidad, lo cual va relacionado con la frecuencia cardiaca de reserva y la escala de Borg (percepción subjetiva de esfuerzo). En los pacientes de alto riesgo, debe haber además de alguien que sepa recetar ejercicio, equipo de RCP y personal entrenado para esto, y si se está en otro lugar, por ejemplo una clínica donde se dé la rehabilitación a estos pacientes, estar al menos a 1 km de un hospital de referencia, preferiblemente con ambulancias para trasladar al paciente. Similar puede pasar en pacientes de riesgo moderado que realizan ejercicio a intensidad alta.

Las fuentes de energía de nuestro cuerpo son principalmente el ATP, fosfocreatinina, glucólisis y oxidación aeróbica de nutrientes: ácidos grasos, aminoácidos e hidratos de carbono. Se busca especialmente la oxidación de ácidos grasos (se necesita un consumo de 7000 calorías para quemar 1 kg de grasa). En rehabilitación cardiaca se realizan ejercicios:

  • Isométricos: Se produce una tensión del músculo sin cambio de longitud del mismo.

  • Dinámicos: se hace una tensión en todo un arco de movimiento con resistencia variable en todo el rango del arco.

  • Isotónicos: Se utilizan máquinas especiales. Se usa para investigación. Es una fuerza que se mantiene pero a diferentes velocidades.

  • Concéntricos: Hay acortamiento del músculo. Puede ser un ejercicio dinámico, pero hay acortamiento.

  • Excéntricos: Es el inverso del anterior, hay tensión en el mismo músculo del ejercicio anterior, pero las fibras más bien se alargan.

  • Pliométricos o polimétricos: Como el que se produce al brincar en un trampolín (ejercicio multisalto).

Los ejercicios dinámicos, concéntricos y excéntricos son lo que más se utilizan en los programas de rehabilitación.

En rehabilitación se busca estimular más las fibras tipo I ya que se busca que haya más mitocondrias, más oxigenación, más angiogénesis a nivel periférico. Son las fibras que se entrenan principalmente con ejercicio aeróbico, aunque también se trabajan los otros tipos de fibras con pesas.

Por otro lado, la evaluación que se le realiza a un paciente de alto riesgo, como los infartados, los que les realizaron una angioplastia, pacientes con miocardiopatía dilatada o postquimioterapia, con arritmias, reemplazo valvular, con marcapasos, etc, incluye una buena historia clínica donde se defina qué labores realiza el paciente, en qué trabaja, ya que en una prueba de esfuerzo, el paciente debe realizar como mínimo el doble de METs que los que requiere para su trabajo de 8 horas (1 MET definido como el consumo de 3.5 mL/kg/min de oxígeno, o equivalente a 1-1.5cal/kg/min. Correr 10 km en 1 hora equivale alrededor de 8 METs, que para una persona de 50 kg corresponde entonces, entre 400 y 600 calorías consumidas). Si un paciente requiere para su trabajo 5 METs por ejemplo, debería realizar como mínimo 10 METs en una prueba de esfuerzo; con menos de eso, no está capacitado para volver a las labores. También se realiza una valoración biomecánica para determinar el tipo de ejercicio que el paciente puede realizar: bicicleta, elíptica, banda sin fin, etc. Además se realizan medidas antropométricas.

La prueba de esfuerzo y un ecocardiograma que determine la fracción de eyección permiten clasificar al paciente en el programa de rehabilitación cardiaca según qué riesgo tiene el paciente, lo cual indica el monitoreo que se le debe dar al paciente. Para la prueba de esfuerzo se utiliza el protocolo de Bruce, en el que cada 3 minutos aumenta la velocidad y la inclinación. La primera etapa de la prueba está diseñada para consumir 4 METs, la segunda 7, la tercera 10, etc. En la prueba de esfuerzo se determina la frecuencia cardiaca lograda; por ejemplo, si en la primera etapa el paciente ya alcanza el 100% de su frecuencia cardiaca máxima (FCM), indica que esa persona está desacondicionada y es de alto riesgo. También se mide la presión arterial alcanzada para cuidar la respuesta hipertensiva que pudiera hacer al ejercicio. Además, si la prueba de esfuerzo es positiva o negativa cambia la terapia que vaya a recibir, no es lo mismo un paciente que tenga una prueba positiva (es decir, ángor clínico o cambios electrocardiográficos) al 80% de la FCM en la segunda etapa, que uno que lo haga al 100% de la FCM en la cuarta o quinta etapa. Se mide también la capacidad funcional medida en METs (también en consumo máximo de oxígeno).

También se evalúan con las escalas de Borg, de dolor torácico y de claudicación de miembros inferiores.



Ya un paciente de riesgo intermedio requiere de monitorización de ritmo cardiaco (Polar ®) para mantenerlo dentro de la meta. Dependiendo, también los de riesgo intermedio requieren que se les ponga telemetría (es como hacer un electro en ejercicio que permita monitorizar que el paciente no esté haciendo una arritmia o isquemia). Los de alto riesgo definitivamente ocupan telemetría.

La rehabilitación cardiaca se divide en fase I, II, III y IV. Fase I es hospitalaria con un psicólogo, una enfermera y un terapeuta físico. Se requiere mantener al paciente con un ejercicio físico que lo mantenga con 20 lat/min, máximo 30 lat/min por encima de su frecuencia cardiaca en reposo.

En la fase II ya el paciente se encuentra egresado, y puede durar de 6 a 12 semanas. Al menos 6 semanas porque es el tiempo mínimo para que el músculo empiece a tener cambios. En esta fase se le explica con detalle al paciente cuándo y cómo puede realizar cada una de las actividades que requiera. Se estratifica el riesgo con una prueba de esfuerzo y ecocardiograma más para poder monitorearlo bien. También se les realizan estudios odontológicos ya que la periodontitis es un estado inflamatorio que puede tener una repercusión muy importante a nivel de las arterias coronarias.

En esta fase se sigue usando telemetría, monitor cardiaco y se siguen aplicando las escalas de Borg de dolor torácico y la de claudicación de miembros inferiores, principalmente para el paciente fumador, que se asocia a claudicación de origen vascular, diferente a la claudicación neurógena que se asocia más a pacientes mayores con estenosis de canal medular. Se les prescribe el ejercicio con duración (tiempo que dura haciendo el ejercicio), intensidad (porcentaje de los METs y de la FC que hizo en la PE), frecuencia (veces por semana que realiza el ejercicio), tipo (aeróbico, ya sea baile, bicicleta, etc.) y progresión (cambios que se le vayan realizando al plan). Primero realizan calentamiento, luego ejercicio aeróbico, posteriormente pesas y la fase de enfriamiento. Se empieza con 20 minutos y 40% de los METs o 40% de la frecuencia cardiaca que hizo en la prueba de esfuerzo y se va cambiando solo una variable de todas por semana, aumentando 5% en el caso de los METs o de la FC.

La frecuencia cardiaca de entrenamiento se saca con la fórmula de Karvonen de la siguiente manera (Pregunta de examen):



Generalmente se inicia con un 40% de intensidad de entrenamiento. La frecuencia cardiaca máxima que se utiliza en la fórmula es la alcanzada en la prueba de esfuerzo. Si no tiene prueba de esfuerzo es de 220-edad.

Entonces, un paciente de 30 años que en la PE alcanza un 85% de su FCmáx ([220-30]*0.85), con una frecuencia cardiaca en reposo de 65 Lat/min, va a requerir llegar a una FC de entrenamiento de 104 Lat/min para hacer ejercicio físico al 40% de intensidad con que generalmente se empieza.



Entre un 50 y un 85% es una intensidad de entrenamiento moderado. Por encima del 85% es ejercicio de alta intensidad. En 40% o menos es de una intensidad leve, por eso se empieza a este nivel primero para empezar a acondicionar al paciente, hasta llegar posteriormente inclusive a intensidades del 80%.

Deformidad vertebralhttp://www.medicina.com.co/grupovida/morfo2010/images/cortea_anatomicos.jpg

Se debe hacer la diferencia entre escoliosis y curva. Escoliosis es una inclinación de más de 10° en el plano frontal o coronal medida según el ángulo de Cobb, mientras que curva es una inclinación de menos de 10°.

En el plano sagital se ven las hipercifosis, los pectum excavatum, dorso plano, e hiperlordosis lumbares. En el plano transverso u horizontal se ven las torsiones vertebrales.

Para la medición del ángulo de Cobb se toma el borde inferior y el superior de las vértebras que están más inclinadas, se proyectan líneas que salen de esos bordes y luego dos perpendiculares a esas líneas que cruzan entre sí, el ángulo resultante entre ellas es el ángulo de Cobb.

La escoliosis puede ser funcional o estructurada. La funcional solo afecta el plano frontal, mientras que la estructurada puede estar afectada en dos o en los tres planos: además del plano coronal, tiene afección en el plano sagital, donde lo más común es el dorso plano, lo cual es un factor de mal pronóstico, y/o afección en el plano transverso, es decir, la columna se tuerce, con las apófisis espinosas se van girando hacia el lado de la concavidad. Pueden ser rígidas o flexibles. Las rígidas son de peor pronóstico porque son las que progresan más.

Según la clasificación etiológica puede ser:

  • Paralítica: niños con PCI. Se dividen en 5 niveles. Los I, II y III son muy funcionales, de tratamiento ambulatorio, que incluso van a la escuela. Nivel IV y V sí tienen mucho compromiso. Les cuesta mantenerse de pie. Tienen una curva única porque no tienen la capacidad para buscar su centro de gravedad entonces hacen la escoliosis de un solo lado, no tienen la fuerza para hacer una segunda curva.

  • Neuromusculares: en pacientes con polineuropatía (Charcot-Marie-Tooth), con miopatía, pacientes con lesiones medulares (por accidente de tránsito generalmente) o con secuela de mielomeningocele (que entre más alto haya sido, más posibilidad de que tenga escoliosis).

  • Congénitas: siempre se acompañan de vértebras alteradas (hemivértebras, vértebras en mariposa, o vértebras fusionadas). Se les conoce como curvas de radio corto porque pueden ser curvas pequeñas, pero que abarcan unas tres vértebras, lo que las hace más complicadas porque pueden provocar mucha lesión a nivel medular. Todo niño con escoliosis congénita amerita un ecocardiograma para descartar malformación cardiaca, y un US de riñón para descartar problemas renales, ya que por origen embrionario, de esta zona también salen células primarias para corazón y riñón.

  • Otras causas: por acortamiento de músculos, neurofibromatosis (buscar manchas café-au-lait en pacientes con escoliosis), síndrome de Marfán, o post cirugía.22f56

  • Idiopáticas: las más comunes. Hay infantil, juvenil y adolescente. Son más frecuente en mujeres. Se valora con el test de ADAMS, preferiblemente a todas las niñas entre quinto y sexto grado de la escuela.

Como exámenes complementarios, se piden placas AP con el paciente de pie (AP para no sobreirradiar a las adolescentes) y lateral, desde T1 hasta crestas iliacas para poder evaluar el test de Risser, que sirve para ver el crecimiento del adolescente y cuánto más le falta por crecer. Entre más inmaduro, más puede empeorar la escoliosis. Con Risser 1 y 2 falta mucho por crecer y va a empeorar más la curva. Con Risser 0 una escoliosis puede crecer hasta un 68% más, con Risser 1 o 2 un 52%, 3 o 4 un 18%. Risser 5 son varones adultos. Las mujeres alcanzan hasta un Risser 4, aunque algunas siguen creciendo, por lo que aun en Risser 4 se dejan los corsé por más tiempo.

Para el pronóstico y evolución también sirve el estadio Tanner. En Tanner 2 es cuando pueden aparecer las escoliosis y pueden crecer más hasta la menarquia. También para pronóstico se usa el valor angular, es decir, lo que mide la curva, 30° por ejemplo ya es algo urgente. El tipo, la localización de la curva y la rotación vertebral también son importantes.

Las escoliosis derechas dorsales son las más graves y progresivas. Las lumbares son menos serias.

Recordar siempre observar con detalle el hombro, si hay un busto más pequeño, alguna costilla levantada, la cintura diferente o la cadera más abultada de un lado.

“En el campo de la escoliosis existe una regla que cumplir: mantenga los ojos en el paciente y no en la curva.”

Dr. J Cobb

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