Nutrición de las personas mayores: requerimientos nutricionales y pautas dietéticas de interés






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Nutrición de las personas mayores: requerimientos nutricionales y pautas dietéticas de interés

XIV Congreso Nacional Farmacéutico

Alicante, 19-22 de octubre de 2004
Ángeles Carbajal Azcona

Profesora Titular de Nutrición. Departamento de Nutrición

Facultad de Farmacia. Universidad Complutense de Madrid

28040-Madrid

carbajal@farm.ucm.es
Uno de los mayores logros del siglo XX ha sido doblar la esperanza de vida de la población en los países desarrollados. En la actualidad, la población española goza de una de las altas expectativas de vida (77.2 años en hombres y 83.7 años en mujeres), lo que está provocando un sorprendente cambio demográfico sin precedentes en la historia moderna, con un alto envejecimiento de la población que se acelerará en el siglo que hemos empezado. En nuestro país un 16.9% aproximadamente de la población son personas de más de 65 años. El principal objetivo es que esta mayor expectativa de vida vaya acompañada de una mayor esperanza de salud. Hay tres grandes grupos de factores que influyen en la mayor o menor esperanza de vida: los genéticos, los ambientales y otros relacionados con el estilo de vida. No cabe duda de la influencia decisiva de los primeros, pero también de la importancia de los segundos, entre los que hay que destacar el mantenimiento de un adecuado estado nutricional a través de la dieta, que llega a ser un determinante crítico para la salud. Mediante una adecuada nutrición se pueden aminorar los cambios relacionados con el propio proceso de envejecimiento, mejorar la calidad de vida del anciano, reducir la susceptibilidad a algunas de las enfermedades más frecuentes y contribuir a su recuperación y de esta manera, ayudar a mantener, durante el mayor tiempo posible, un estilo de vida independiente para permanecer más tiempo en el ambiente propio de cada uno. El desafío con el que nos encontramos es fijar las condiciones dietéticas y de estilo de vida que mejor preserven las funciones corporales y minimicen las enfermedades crónicas en las personas de edad (1).
En los países desarrollados, los ancianos son uno de los grupos más heterogéneos y vulnerables de la población con un mayor riesgo de sufrir desequilibrios, carencias y problemas nutricionales (2-4). Esto es debido, por un lado, a que las necesidades de algunos nutrientes pueden ser mayores que en etapas anteriores y, por otro, a su menor capacidad para regular todos los procesos relacionados con la ingesta de alimentos como consecuencia del progresivo deterioro de casi todas las funciones biológicas. Otros factores como los numerosos cambios físicos, psíquicos y sociales que acompañan al envejecimiento y la mayor prevalencia de enfermedades crónicas, también contribuyen a esta situación (5,6).
Diversos estudios han puesto de manifiesto la baja densidad de nutrientes en la dieta de los ancianos y el riesgo de ingestas inadecuadas y de malnutrición proteico-energética, uno de los trastornos más comunes (7,8). Esta situación de malnutrición puede ser, a su vez, un factor de riesgo en muchas enfermedades, entrando en un círculo vicioso del que es difícil salir. Pero las consecuencias son también importantes cuando se trata de una malnutrición por una excesiva ingesta, especialmente de energía. Las personas obesas tienen un mayor riesgo de sufrir otras alteraciones asociadas (enfermedad coronaria, diabetes, hipertensión arterial, osteoartritis, menor movilidad, ..) que pueden agravar la situación de partida.
Algunos de los problemas de salud de esta población podrían ser solventados, o al menos paliados, mediante una adecuada intervención nutricional (9). El consejo dietético dirigido a las personas de edad debe de ser un componente básico dentro de las actividades de promoción de la salud con el fin de aumentar sus conocimientos y modificar sus actitudes en los aspectos relacionados con la alimentación y, para ello, los profesionales de la salud están en una posición óptima. Cualquier intervención dietética debe basarse en un adecuado conocimiento de la situación y debe evaluarse periódicamente para comprobar la tolerancia a la misma. Es importante, por tanto, saber qué factores modifican sus necesidades y cuál es el estado nutricional de esta población.
Existen múltiples factores (físicos, fisiológicos, psíquicos y sociales) relacionados con el envejecimiento que determinan cambios en las necesidades nutritivas de las personas de edad y que pueden afectar a su estado nutricional. Entre ellos, cabe destacar los cambios en la composición corporal, en los sentidos del gusto, olfato, ...., los problemas de masticación, los cambios gastrointestinales, metabólicos, neurológicos, en el sistema cardiovascular, renal, función inmune; la presencia de enfermedades y sus secuelas o la medicación y las interacciones fármaco-nutriente, entre otros (BNF, 1996). En conjunto, todos ellos pueden condicionar las necesidades y la ingesta de energía y nutrientes, afectando al estado de salud de los ancianos (11).
Establecer las ingestas recomendadas (IR) es difícil para cualquier grupo de edad y más aún en las personas mayores. Para poder estimar las IR en los ancianos es necesario conocer y entender cómo afecta la edad a las funciones fisiológicas y distinguir qué cambios son debidos a la edad, cuáles a la enfermedad y cuáles a una ingesta inadecuada. Diversos estudios han puesto de manifiesto la gran variabilidad existente en cuanto a los requerimientos nutricionales en este grupo, como consecuencia de todos los factores antes comentados (12). Además, cuanto mayor es la persona más complejos son sus requerimientos y mayores las variaciones en la capacidad de ingerir, digerir, absorber y utilizar nutrientes (13). En algunas ocasiones, el desconocimiento de las IR ha hecho que éstas se hayan obtenido extrapolando a partir de las de adultos jóvenes.
Clásicamente las IR se han marcado con el objeto de prevenir las deficiencias nutricionales. Sin embargo, actualmente hay suficiente evidencia de que ingestas bajas o altas de algunos nutrientes tienen también funciones protectoras de algunas de las enfermedades crónicas más prevalentes en la actualidad. Por ello, se han revisado los estándares de referencia y ha surgido un nuevo concepto: las Ingestas Dietéticas de Referencia, en inglés Dietary Reference Intakes (DRI), que consideran también estos efectos protectores a la hora de marcar las recomendaciones nutricionales con objeto de conseguir una salud óptima (14-16).
Ingestas recomendadas en personas de edad españolas (17)

60 y + años

Hombres

Mujeres

Proteína (g)

54

41

Calcio (mg)

800

800

Hierro (mg)

10

10

Yodo (g)

140

110

Cinc (mg)

15

15

Magnesio (mg)

350

300

Fósforo (mg)

700

700

Selenio (g)

70

55

Tiamina (mg)

1.0

0.8

Riboflavina (mg)

1.4

1.1

Eq. Niacina (mg) (1)

16

12

Vitamina B6 (mg)

1.8

1.6

Ácido Fólico (g)

400

400

Vitamina B12 (g)

2.0

2.0

Vitamina C (mg)

60

60

Vitamina A: Eq. Retinol (g) (2)

1000

800

Vitamina D (g) (3)

15

15

Vitamina E (mg) (4)

12

12

  1. 1 equivalente de niacina = 1 mg de niacina = 60 mg de triptófano dietético.

  2. 1 equivalente de retinol = 1 µg de retinol = 6 µg de ß-caroteno.

  3. La vitamina D está expresada como colecalciferol.

  4. La vitamina E está expresada como alfa-tocoferol.


Ingestas Dietéticas de Referencia (Dietary Reference Intakes (DRI)) para la población de EEUU y Canadá (16)





Calcio (mg/día)

Fósforo (mg/día)

Magnesio (mg/día)

Vit Da,b (g/día)

Flúor (mg/día)

Tiamina (mg/día)

Riboflavina (mg/día)

Niacinac

(mg/día)

Vit. B6 (mg/día)

Hombres





























51-70 años

1200*

700

420

10*

4*

1.2

1.3

16

1.7

>70 años

1200*

700

420

15*

4*

1.2

1.3

16

1.7

Mujeres





























51-70 años

1200*

700

320

10*

3*

1.1

1.1

14

1.5

>70 años

1200*

700

320

15*

3*

1.1

1.1

14

1.5






Folato d (g/día)

Vit. B12 (g/día)

Ac pantoténico (mg/día)

Biotina (g/día)

Colina e (mg/día)

Vit. C (mg/día)

Vit. E f (mg/día)

Selenio (g/día)

Hombres


























51-70 años

400

2.4 g

5*

30*

550*

90

15

55

>70 años

400

2.4 g

5*

30*

550*

90

15

55

Mujeres


























51-70 años

400

2.4 g

5*

30*

425*

75

15

55

>70 años

400

2.4 g

5*

30*

425*

75

15

55


RDA (Recommended Dietary Allowances) en letra negrita

AI (Adequate Intake) en letra normal seguida de asterisco

a Como calciferol. 1 g calciferol = 40 UI vitamina D.

b En ausencia de adecuada exposición al sol.

c Como equivalentes de niacina. 1 mg de niacina = 60 mg de triptófano; 0-6 meses = niacina preformada (no equivalentes de niacina)

d Como equivalentes de folato dietético (EFD). 1 EFD = 1 µg folato de los alimentos = 0.6 µg ácido fólico de alimentos fortificados y suplementos consumidos con los alimentos = 0.5 µg de suplementos consumidos con el estómago vacío.

e Aunque se ha establecido AI para colina, existen pocos datos para saber si es necesario un aporte dietético en todas las edades. Quizás las necesidades puedan quedar cubiertas con la síntesis endógena en algunos grupos.

f Como -tocoferol. -tocoferol incluye RRR--tocoferol, la única forma de -tocoferol que existe de forma natural en los alimentos y los 2R-estereoisómeros de -tocoferol (RRR-, RSR-, RRS- y RSS--tocoferol) que se encuentran en alimentos fortificados y suplementos. No incluye el 2S-estereoisómero de -tocoferol que también se encuentra en alimentos fortificados y suplementos.

g Puesto que un 10-30% de las personas mayores pueden malabsorber la vitamina B12, se aconseja a los mayores de 50 años que cubran las RDA consumiendo principalmente alimentos fortificados con vitamina B12 o suplementos.
Las necesidades de energía disminuyen con la edad (unas 300 – 600 kcal con respecto a adultos más jóvenes; aproximadamente un 5% por década). Dos terceras partes de esta disminución pueden atribuirse a la menor actividad física (a veces, por las minusvalías y discapacidades que presentan) y el resto a la menor tasa tasa metabólica basal (se reduce en un 9 – 12% si se compara con adultos jóvenes (13)), consecuencia de los cambios en la composición corporal, principalmente por la disminución de la masa libre de grasa (18). Ninguno de estos cambios es inevitable.
Este menor gasto energético y el consecuente descenso en la ingesta de energía es el factor más importante que influye en el estado nutricional pues adaptarse a unos menores requerimientos de energía presenta un riesgo incrementado de deficiencias nutricionales especialmente de micronutrientes (19). Además, a pesar de que las bajas cantidades de energía pueden ser suficientes para asegurar la supervivencia, no permitirían el desarrollo de ningún tipo de actividad física en aquellas personas que consuman dietas con un contenido calórico muy bajo. La información científica indica que un porcentaje alto de las personas de este grupo consume dietas que aportan tan sólo unas 1500 kcal, cantidad que, por otro lado, difícilmente puede vehiculizar los nutrientes necesarios (20,21). Para la gente mayor, mantener un adecuado aporte de nutrientes con una ingesta calórica baja y, considerando también la menor capacidad de absorción y utilización de nutrientes, puede ser el mayor desafío, pues es necesario elegir muy bien la dieta, incluyendo alimentos con alta densidad de nutrientes.

Con respecto al perfil calórico se recomienda que los hidratos de carbono aporten más de un 55% de la energía total consumida, principalmente a partir de hidratos de carbono complejos (22), los lípidos menos del 30-35% y la proteína el 10-15% de la energía total consumida. La ingesta de fibra debe ser de unos 20-30 g/día.
Si no hay ningún problema de salud añadido que lo justifique, las recomendaciones dietéticas respecto a la cantidad y calidad de la ingesta de grasa de las personas de edad son similares a las del resto de la población (23):

  • AGS, menos del 7 - 10%.

  • AGP menos del 10%.

  • AGM, el resto: más del 13%.


En las personas de edad, la biodisponibilidad de micronutrientes puede estar comprometida por los cambios fisiológicos, enfermedades, interacciones con fármacos, consumo de alcohol, tabaquismo, etc. que pueden aumentar las necesidades. Todos ellos hacen de éste grupo uno de los más heterogéneos respecto a las IR. Pueden existir mayores necesidades de calcio y vitaminas D, B12, B6 y A (11,12,14-16,24,25).
Aunque el agua se excluye a menudo de las listas de nutrientes, es un componente esencial para el mantenimiento de la vida que debe ser aportado por la dieta en cantidades muy superiores a las que se producen en el metabolismo. El agua puede considerarse como un verdadero nutriente, especialmente en las personas mayores, mucho más vulnerables a la deshidratación que, en muchas ocasiones, puede pasar desapercibida. Parte de los procesos normales de envejecimiento incluyen cambios en los mecanismos homeostáticos con alteración en el balance hidroelectrolítico que afectan negativamente al individuo y aumentan la morbi/mortalidad constituyendo uno de los principales problemas clínicos de las personas mayores. La deshidratación es una de las causas más frecuentes de hospitalización (26). Las necesidades de líquidos aumentan en determinadas situaciones: ambiente muy caluroso, fiebre, vómitos, diarreas, pérdidas de líquidos inducidas por fármacos (laxantes, diuréticos, ..) y cafeína. En ausencia de problemas serios, los requerimientos de líquidos en las personas mayores se calculan sobre la base de 30 ml (20 – 45 ml) /kg de peso corporal y día, es decir, al menos 1.5 a 2 litros diarios o, como indican Russell y col. (27) en su pirámide de alimentos modificada para personas mayores de 70 años, al menos 8 vasos de agua al día (Figura 1).
Las Recomendaciones dietéticas en personas mayores para preparar una dieta saludable se resumen a continuación (9,28-33).


  • Disfrutar con la comida y comer en compañía.

  • Repartir los alimentos en 3–5 comidas/día, haciendo más de una comida caliente.

  • Consumir una dieta variada con alta densidad de nutrientes, incluyendo especialmente alimentos de origen vegetal (cereales, frutas, verduras, leguminosas) por su aporte de hidratos de carbono, fibra, minerales, vitaminas y una plétora de otros componentes no nutritivos que parecen tener un efecto protector en muchas enfermedades crónicas.

  • Fomentar la moderación para mantener el peso estable y dentro de los límites aconsejados, equilibrando la ingesta de energía con lo que se gasta mediante la realización diaria de ejercicio físico. Evitar tanto el bajo peso como la obesidad.

  • Realizar diariamente algún tipo de actividad física para aumentar las necesidades de energía y el consumo de alimentos.

  • Moderar el consumo de sal y de alimentos salados, si existen otros factores de riesgo, a menos de 2500 mg de sodio al día (menos de 6 g de sal).

  • Moderar el consumo de bebidas alcohólicas. Si existe consumo de alcohol, se recomienda no superar los 30 g de etanol/día. El alcohol puede deprimir el apetito, desplazar a otros alimentos de la dieta y puede interaccionar con diversos nutrientes (B1, B2, B6, E, ...) o con los fármacos.

  • Cuidar la dentadura y la higiene bucal para poder masticar bien y no tener que suprimir ningún alimento de la dieta. Cuanto mayor sea la restricción mayor será el riesgo de desequilibrios o deficiencias.

  • Reducir el tabaquismo.

  • En algunas situaciones será necesario recomendar el consumo de suplementos de minerales y vitaminas (vitamina D, B12, folatos, potasio, etc.) para mejorar el estado nutricional de los malnutridos o prevenir deficiencias en los que están a riesgo.


La dieta debe incluir (27) (Figura 1):


  • Cereales, derivados (pan, arroz, pasta, galletas, ..) y patatas deberán ser la base de la alimentación del anciano: 6 – 8 raciones/día (ración = 30 – 70 g en crudo).

  • Verduras y hortalizas: 3 – 5 raciones/día. Conviene que una de las raciones se consuma cruda en forma de ensalada variada. Si existen problemas de masticación pueden prepararse en forma de purés, gazpacho, zumos (ración = 150 – 200 g en crudo).

  • Frutas y zumos de frutas: 2 – 4 raciones/día. Las frutas se pueden consumir enteras, cocidas, asadas, en forma de macedonia o de zumos. Deberán estar maduras y bien lavadas (ración = 100 – 150 g).

  • Legumbres: 2 – 3 raciones/semana. Si existen problemas de masticación, pueden prepararse en forma de purés (ración = 50 – 70 g en crudo).

  • Leche y productos lácteos: 3 – 4 raciones/día. Pueden usarse productos semi y desnatados cuando haya que controlar el aporte de grasa saturada y de energía (ración de leche = 200 – 250 ml; yogur = 125 g; queso curado = 40 – 60 g; queso fresco = 60 – 80 g).

  • Carnes, pescados y huevos: 2 – 3 raciones/día. Se recomienda el consumo de carnes magras usando preparaciones culinarias de fácil masticación. (ración = 100 – 150 g en crudo).

  • Grasas y aceites: consumir con moderación (menos de 60 g/día). Se recomienda usar aceite de oliva. Moderar el uso de las frituras que, para algunas personas, pueden suponer una cantidad excesiva de energía o dificultar los procesos de masticación.

  • Dulces, golosinas y azúcar: con moderación (menos del 10% de las calorías totales) cuando sea necesario controlar la ingesta de energía o cuando haya que administrar una dieta con alta densidad de nutrientes.



Bibliografía


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http://www.grupoaulamedica.com/aula/nutricion/n32003/02RevisionNutricion.pdf








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