Valoración por patrones funcionales de salud de m. Gordon






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fecha de publicación20.08.2016
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Mélody Alvarez Vega 2º plan de cuidados Urgencias.

VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD DE M.GORDON

Varón de 30 años, que acude al Servicio de Urgencias del Hospital Universitario de Guadalajara, el día 10 de Mayo del 2010 a las 16:12 de la tarde por dolor torácico derivado por su centro de salud. Acude acompañado por su novia. El paciente se encuentra en el box 12.2.

Fecha de valoración: 10 de mayo del 2010 a las 17:00 de la tarde.

Fuente de datos: paciente e historia médica.

  1. PERCEPCIÓN-MANEJO DE LA SALUD

HISTORIA

El paciente refiere que su salud en general ha sido buena, aunque haya tenido alguna enfermedad, cirugía de diátesis a los 5 años y hace un mes que fue diagnosticado de dos protusiones discales en L4 y L5. No hipertensión, diabetes ni cardiopatías.

No hábitos tóxicos, ni tabaco ni alcohol.

EL paciente posee el calendario vacunal completo.

No alergias conocidas.

Describe su situación actual como dolorosa.

El paciente comenzó con el dolor torácico por la mañana de ese mismo día, decidió ir al centro de salud, era un dolor de tipo opresivo y de intensidad variable que se irradia ligeramente al brazo izquierdo. En el centro de salud se le tomó la TA: 120/70 mmHg, FC: 72 ppm y Sat O2 y se le hizo un ECG. En este se ve un hemibloqueo de rama derecha y ondas T negativas en avR, V1 y V2. Se le administró AAS 250 mg VO a las 15:40.

Se administra spray Solinitrina a las 15:53 de la tarde. A las 16:08 se le administra 2º pulso de spray Solinitrina y desparece el dolor que sentía. Se le ponen GN a 3 litros por minuto.

Se deriva al hospital en ambulancia para valoración de posible Angor.

Su tratamiento farmacológico en la actualidad es:

  • Adolonta 1 comp / 8 horas: ppo activo: clorhidrato de Tramadol. Indicaciones: perteneciente al grupo de los opiodes, alivia el dolor actuando sobre células nerviosas específicas de la médula espinal y el cerebro.

EXÁMEN

Su aspecto general es correcto, aseado y correcta higiene dental.

La expresión de su cara indica dolor, está nervioso por lo que le pueda ocurrir.

  1. NUTRICIONAL METABÓLICO

HISTORIA

El paciente refiere que lleva una dieta lo más equilibrada que puede. Come de todo y no ninguna comida que no le guste especialmente.

Vive con su novia y entre los dos cocinan a diario, les gusta cuidarse y comer correctamente.

El paciente comenta que suele beber 2 litros de líquidos aproximadamente, entre agua, refrescos y zumos.

No refiere pérdida de peso en los últimos 6 meses, se mantiene en su peso actual desde hace mucho tiempo.

No tiene problemas para deglutir ni masticar.

EXÁMEN

Piel: hidratada, no edemas, no prominencias óseas ni lesiones. No cianosis en alguna parte del cuerpo. Buena turgencia. Presenta VVP nº18 en MSD.

Mucosas: color sonrosado, sin sequedad ni lesiones.

Presenta una correcta higiene dental, manteniendo íntegras todas las piezas, tuvo una caries que fue empastada en su momento.

Peso: 70 kg Estatura: 1’74 m IMC: 23,12 kg/m2 peso normal.

Temperatura: 35.9 oC.

Abdomen: blando y depresible, globuloso, no posee ruidos abdominales. No masas ni megalias.

  1. ELIMINACIÓN

HISTORIA

El paciente refiere ir al baño 1 vez al día, realiza deposiciones formadas, marrones sin necesitar algún tipo de ayuda. No hay signos de sangrado ni moco.

Su última deposición fue ayer antes de irse a la cama.

En cuanto a la eliminación urinaria tampoco tiene problemas, la frecuencia es de unas 5 veces al día, color y olor normales.

El paciente refiere no posee sudoración profusa excepto cuando hacía ejercicio, el ejercicio ahora ya no es el mismo por su lesión en la espalda.

EXÁMEN

Durante su estancia en Urgencias no ha defecado ni orinado. Presenta ligera humedad cutánea, posiblemente debido a la estimulación del sistema nervioso central.

  1. ACTIVIDAD-EJERCICIO

HISTORIA

El paciente antes de ser diagnosticado de su lesión de espalda realiza ejercicio físico todos los días, salía a correr y jugaba al tenis. Actualmente el único ejercicio físico que hace es el que hace en la rehabilitación a la que acude.

Es capaz de realizar las ABVD y su autocuidado.

EXÁMEN

EL paciente se encuentra tumbado en la cama con el cabecero ligeramente inclinado para su comodidad y aliviar el dolor. A su llegada al box también venía tumbado en la camilla de la ambulancia.

FC: 81 ppm. Frecuencia normal, ritmo regular, fácilmente palpable, lleno y simétrico.

FR: 17 rpm, abdominales, rítmicas, superficiales y sin utilización de músculos accesorios.

Sat O2: 99% con GN a 3 litros por minuto.

TA: 116/81 mmHg

Apariencia general: correcta.

  1. SUEÑO-DESCANSO

HISTORIA

El paciente refiere acostarse alrededor de la 01:00 de la madrugada y se levanta a las 08:00 de la mañana para ir a trabajar.

Refiere que su sueño es reparador y no tiene problemas para conciliarlo exceptuando los días de más dolor a causa de su espalda.

  1. COGNITIVO-PERCEPTUAL

HISTORIA

El paciente refiere dolor torácico tipo opresivo de leve a moderada intensidad, se irradia ligeramente al brazo izquierdo. No aumenta con movimientos posturales, no cortejo vegetativo ni otra sintomatología. Apareció estando en reposo hace unas horas. No había sentido dolor parecido en algún otro momento. La analgesia que ha recibido en el centro de salud le ha servido para que el dolor disminuya en intensidad.

Valora el dolor en una escala del 1 al 10 en un 6.

No presenta alteraciones en la visión ni el oído.

EXÁMEN

El paciente oye el tono normal de la conversación, comprende las preguntas, no presenta lapsos de atención y utiliza un vocabulario adecuado. El paciente se encuentra orientado en espacio, tiempo y persona con un valor en la escala de Glasgow de 15 (escala neurológica que mide el nivel de conciencia a través de la respuesta verbal, ocular y motora). Pupilas isocóricas y reactivas.

  1. AUTOPERCEPCIÓN-AUTOCONCEPTO

HISTORIA

Paciente colaborador aunque nervioso, ya que tiene miedo a lo que le pueda pasar. Se le tranquiliza al explicarle que no reviste gravedad alguna.

  1. ROL-RELACIONES

EL paciente vive con su novia con la que acude al servicio de urgencias del Hospital.

  1. SEXUALIDAD-REPRODUCCIÓN

No procede.

  1. ADAPTACIÓN-TOLERANCIA AL ESTRÉS

Paciente asustado y nervioso aunque se siente más tranquilo cuando se empieza a encontrar mejor y se le explica todo lo que se le hace.

  1. VALORES-CREENCIAS

No procede
COMPLICACIONES POTENCIALES

CP CARDIACA

Actividades de enfermería:

  • La enfermera controlará el aumento del dolor durante su estancia en Urgencias.

  • La enfermera monitorizará las constantes del paciente en todo momento, prestando especial atención en el monitor al ECG. Se pautan cada 15 minutos por posible deficiencia de aporte de oxígeno al miocardio.

  • La enfermera realizará analítica pautada por el médico y prestará especial atención a los valores de Na, K, Ca y enzimas cardiacas (CPK y Troponina).

  • La enfermera valorará signos y síntomas de cardiopatía isquémica, como son dolor precordial, signo de Levin positivo, nauseas y vómitos, dificultad respiratoria, diaforesis…

  • La enfermera realizará ECG al ingreso en urgencias y si es necesario tras cambios en el dolor o si aparecen signos y síntomas de cardiopatía isquémica.

  • La enfermera valorará el estado de orientación y conciencia del paciente mediante la Escala de Glasgow.

  • La enfermera vigilará la presencia de cortejo vegetativo, nauseas, mareos, sudoración, palidez, visión borrosa y pérdida del equilibrio.

  • La enfermera avisará al médico en caso de que la situación se complique.

VALORACIÓN CONTINUADA

EL paciente llega al box 12.2 a las 16:10 horas de la tarde. Llega nervioso y con ligera humedad cutánea. Como viene en ambulancia viene monitorizado y con VVP nº18 en MSD pero es traspasado a la camilla del box. Una vez tumbado se monitoriza y se apuntan sus constantes:

FC: 81 ppm. Frecuencia normal, ritmo regular, fácilmente palpable, lleno y simétrico.

FR: 17 rpm, abdominales, rítmicas, superficiales y sin utilización de músculos accesorios.

Sat O2: 99% con Gafas nasales a 3 litros por minuto.

TA: 116/81 mmHg

Se le realiza un ECG de 12 derivaciones. En éste se observa ritmo sinusal a 77 latidos por minuto con onda T negativa en V1 y V2 sin significado patológico.

Se le explica al paciente, éste se tranquiliza al escuchar que en el ECG no aparece alguna alteración de importancia, sino que es normal.

Después de la monitorización y ECG, se le realiza analítica completa y se le canaliza VVP nº20 en MSI.

El médico correspondiente realiza su valoración y le pregunta como ocurrió todo.

A los 15 minutos la enfermera toma constantes de nuevo, éstas permanecen normales sin ningún tipo de alteración.

El paciente refiere encontrarse más tranquilo, el dolor ha remitido. El médico no pauta ningún tipo de analgesia.

Se reciben los resultados de la analítica, se presta especial atención en:

  • Sodio sérico 140 (135-145)

  • Potasio Sérico 3.8 (3.5-5.1)

  • CPK 61 (30-232)

  • Troponina 0.004 (0.0-0.60)

Los resultados de la analítica son correctos, con lo que se descarta cualquier tipo de patología o daño cardíaco.

El paciente refiere que ahora está realizando ejercicios de rehabilitación para su lesión en la espalda con lo que el médico le explica que quizás esos ejercicios le hayan producido el dolor, con lo que éste sea de origen mecánico.

No obstante, se le recomienda prestar especial atención a signos y síntomas de isquemia cardíaca y derivación a Sour para seguir con un control en las próximas horas.

Se deriva con diagnóstico de: Dolor torácico atípico.

Se monitoriza al paciente de nuevo antes de irse a Sour y se comprueba que las constantes siguen normales, sin alteraciones.

Se comprueba tratamiento prescrito por el médico al alta y se traslada.

INFORME DE TRASLADO A SOUR

Varón de 30 años, que acude al Servicio de Urgencias del Hospital Universitario de Guadalajara, el día 10 de Mayo del 2010 a las 16:12 de la tarde por dolor torácico derivado por su centro de salud.

Las constantes son las siguientes:

FC: 81 ppm. Frecuencia normal, ritmo regular, fácilmente palpable, lleno y simétrico.

FR: 17 rpm, abdominales, rítmicas, superficiales y sin utilización de músculos accesorios.

Sat O2: 99% con GN a 3 litros por minuto.

TA: 116/81 mmHg.

ECG: ritmo sinusal a una frecuencia de 77 pulsaciones por minuto con ondas T negativas en V1 y V2.

Presenta 2 VVP: una en MSD nº18 y otra en MSI nº20. Se le realizan los cuidados oportunos.

Tras valoración del paciente y hallazgos en su analítica se le diagnostica de un dolor torácico atípico de posible origen mecánico ya que no hay alteraciones patológicas en ECG ni analítica.

El dolor remite durante su estancia gracias a la analgesia que recibe en el centro de salud antes de llegar al hospital:

  • Se le administró AAS 250 mg VO a las 15:40.

  • Se administra spray Solinitrina a las 15:53 de la tarde. A las 16:08 se le administra 2º pulso de spray Solinitrina y desparece el dolor que sentía. Se le ponen GN a 3 litros por minuto.

El tratamiento pautado por el médico en urgencias es:

  • Constantes por turno

  • Reposo en cama cabecero 30o

  • Dieta de coronario

  • Omeprazol 20 mg VO c/24 horas.

  • Adiro 100 mg Vo c/24 horas.

  • Adolonta 1 comp c/8 horas.

  • Peticiones para las 22 horas: enzimas cardiacas y ECG.

  • Si dolor torácico avisar a médico de guardia, sacar enzimas cardíacas y ECG.

RECOMENDACIONES AL PACIENTE:

  • Adherencia al tratamiento preescrito.

  • Cumplimiento de las recomendaciones médicas y enfermeras.

  • Mantener postura que disminuya su dolor.

  • Mantener atención a los signos explicados en caso de isquemia cardíaca.



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